È accaduto un evento avverso: cosa deve fare la struttura nelle prime 24 ore?
Quando si parla di evento avverso, molti pensano subito a un fatto eccezionale: un decesso, un danno gravissimo o un episodio destinato a diventare un caso giudiziario. È un equivoco pericoloso.
Un evento avverso è un evento inatteso, correlato al processo assistenziale, che provoca al paziente un danno non intenzionale e indesiderabile. Il danno può avere intensità diversa: non deve necessariamente essere grave. L'evento sentinella, invece, è una particolare categoria di evento avverso, caratterizzata da elevata gravità e potenziale evitabilità, tale da richiedere un'indagine immediata e specifici adempimenti.
Questa distinzione non è soltanto terminologica. Se una struttura osserva esclusivamente gli episodi più gravi, perde una parte preziosa dei segnali che potrebbero consentirle di intervenire prima che il problema si ripeta con conseguenze peggiori.
Evento avverso, evento sentinella e near miss: non sono la stessa cosa
Evento avverso: raggiunge il paziente e determina un danno non intenzionale, anche lieve o moderato.
Evento sentinella: evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte, grave danno e/o perdita di fiducia nel servizio sanitario.
Near miss o quasi evento: situazione potenzialmente dannosa che non provoca un evento avverso perché viene intercettata in tempo, per caso fortuito o perché non produce conseguenze.
Evento senza danno: raggiunge il paziente, ma non determina conseguenze cliniche rilevabili.
Anche i quasi eventi e gli eventi senza danno meritano attenzione: raccontano dove il sistema è fragile senza attendere che si verifichi un danno.
La priorità non è cercare un colpevole
Nelle prime ore la struttura deve contemporaneamente proteggere il paziente, assistere gli operatori, preservare le informazioni e attivare la propria procedura di gestione del rischio. Una reazione disordinata, difensiva o punitiva può compromettere sia l'assistenza sia la successiva comprensione dell'accaduto.
L'obiettivo iniziale è mettere in sicurezza, comprendere i fatti e impedire che il rischio continui a essere presente.
Cosa fare nelle prime 24 ore
1. Mettere in sicurezza il paziente
La prima azione è clinica: valutare tempestivamente le condizioni del paziente, limitare le conseguenze dell'evento e garantire la continuità assistenziale. Se il rischio può coinvolgere altre persone, occorre adottare immediatamente misure di contenimento.
2. Informare i referenti previsti dalla procedura interna
L'evento deve essere comunicato attraverso i canali aziendali previsti, coinvolgendo le funzioni competenti in base alla natura e alla gravità del caso: responsabile clinico o assistenziale, direzione sanitaria, risk manager e ulteriori referenti indicati dalla procedura.
Non tutti gli eventi avversi sono eventi sentinella e non tutti seguono il flusso SIMES. La classificazione e gli eventuali obblighi esterni devono essere valutati secondo il protocollo ministeriale, le disposizioni regionali e le procedure della struttura.
3. Registrare i fatti in modo tempestivo e oggettivo
Occorre annotare ciò che è noto senza interpretazioni premature: data, ora, luogo, persone presenti, condizioni del paziente, attività svolte, comunicazioni effettuate e misure adottate. La documentazione sanitaria deve rimanere completa, veritiera, tracciabile e coerente con le regole organizzative.
Ricostruire a distanza di giorni espone a dimenticanze, versioni discordanti e perdita di informazioni essenziali.
4. Conservare correttamente documenti e materiali pertinenti
Cartella clinica, registrazioni, turnazioni, protocolli applicabili, dati delle apparecchiature e materiali coinvolti devono essere preservati secondo le procedure interne e la normativa applicabile. Non si devono modificare retroattivamente documenti né raccogliere dati non necessari.
5. Gestire la comunicazione con paziente e familiari
La comunicazione deve essere tempestiva, rispettosa, comprensibile e affidata a persone preparate. È importante distinguere i fatti già accertati da ciò che richiede ancora verifica, evitando sia il silenzio sia conclusioni affrettate.
6. Sostenere gli operatori coinvolti
Un evento può avere un forte impatto anche sui professionisti. Ascolto, supporto organizzativo e indicazioni chiare aiutano a evitare isolamento e reazioni difensive. Sostenere gli operatori non significa rinunciare all'analisi delle responsabilità: significa creare le condizioni per raccogliere informazioni attendibili e imparare dall'accaduto.
7. Avviare una prima valutazione del rischio
Entro le prime 24 ore è utile effettuare un rapido confronto multidisciplinare per stabilire:
che cosa è accaduto e che cosa non è ancora noto;
se il rischio è tuttora presente;
quali misure temporanee adottare;
quale livello di analisi è appropriato;
chi coordinerà i passaggi successivi e con quali tempi.
Questa prima valutazione non sostituisce l'audit o l'analisi approfondita: serve a governare l'immediato.
L'audit deve produrre azioni, non soltanto verbali
L'audit clinico è utile quando ricostruisce il processo senza fermarsi all'errore individuale. Deve esplorare fattori organizzativi, comunicativi, ambientali, tecnologici e assistenziali; riconoscere le barriere che hanno funzionato; individuare le criticità modificabili; tradurre i risultati in azioni con responsabili, scadenze e indicatori.
Una raccomandazione generica come “prestare maggiore attenzione” difficilmente modifica il sistema. Un'azione concreta, invece, specifica che cosa cambiare, chi deve farlo, entro quando e come verificarne l'efficacia.
Uno strumento pratico da adattare alla propria struttura
Per facilitare il passaggio dall'evento al miglioramento abbiamo preparato un fac-simile di audit clinico dopo un evento avverso, con traccia cronologica, analisi dei fattori contribuenti, piano d'azione e verifica dell'efficacia.
Il fac-simile in formato PDF è disponibile per il download al termine dell’articolo.
Il documento è orientativo e deve essere adattato all'organizzazione, alle procedure aziendali e alle disposizioni regionali applicabili. Non deve contenere dati identificativi non necessari e non sostituisce gli adempimenti previsti per gli eventi sentinella o per specifiche tipologie di incidente.
Una struttura sicura non è quella in cui “non succede mai nulla”. È quella che riconosce anche gli eventi meno gravi e i quasi errori, li analizza senza semplificazioni e dimostra di saper trasformare l'esperienza in un miglioramento verificabile.
Fonti istituzionali essenziali
Ministero della Salute, Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, luglio 2024.
Ministero della Salute, pagine istituzionali sul monitoraggio degli errori in sanità e sul sistema SIMES.
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