INCIDENT REPORTING: ZERO SEGNALAZIONI SIGNIFICA ZERO RISCHI?
l ruolo della conoscenza, della consapevolezza e della formazione degli operatori sanitari nella prevenzione degli eventi avversi.
Un registro vuoto è davvero un buon risultato?
Nelle strutture sanitarie capita frequentemente di riscontrare registri di incident reporting completamente vuoti: nessun evento avverso, nessun quasi errore (near miss), nessuna segnalazione nel corso dell'anno.
Ma siamo certi che non sia accaduto nulla?
Il problema, talvolta, non è l'assenza di eventi, ma la mancata consapevolezza degli operatori rispetto a ciò che dovrebbe essere segnalato.
Un errore intercettato prima di raggiungere il paziente, una mancata identificazione corretta, un rischio di caduta evitato all'ultimo momento o un'anomalia organizzativa possono essere considerati semplici inconvenienti quotidiani, anziché situazioni dalle quali apprendere.
Ed è proprio qui che emerge una delle principali criticità nella gestione del rischio clinico: non si può segnalare ciò che non si è in grado di riconoscere.
La procedura da sola non basta: serve formazione
Molte strutture dispongono di una procedura di incident reporting e della relativa scheda di segnalazione.
Ma gli operatori le conoscono davvero?
Sanno distinguere un evento avverso da un near miss? Sanno quando compilare una segnalazione, a chi trasmetterla e con quali modalità?
La formazione del personale rappresenta un elemento essenziale per rendere realmente operativo il sistema di incident reporting.
Non è necessariamente indispensabile organizzare corsi complessi o ricorrere esclusivamente a docenti esterni.
Anche la formazione interna, organizzata dal Risk Manager o da personale adeguatamente competente, può rappresentare uno strumento efficace.
Brevi incontri periodici, riunioni di équipe, analisi di casi pratici e momenti di confronto possono aiutare gli operatori a riconoscere gli eventi e comprendere il valore della segnalazione.
Naturalmente, queste attività dovrebbero essere pianificate e documentate attraverso registri delle presenze, contenuti formativi e verifiche dell'apprendimento, anche mediante semplici domande o esercitazioni.
Il ruolo del Risk Manager
Il Responsabile della gestione del rischio clinico non dovrebbe limitarsi a raccogliere e analizzare le segnalazioni ricevute.
È altrettanto importante che promuova la conoscenza della procedura, sensibilizzi gli operatori e verifichi periodicamente che il sistema sia effettivamente utilizzato.
La Legge 24/2017 valorizza le attività di prevenzione e gestione del rischio sanitario, mentre l'art. 2, comma 5, prevede la relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi, sulle cause e sulle conseguenti iniziative adottate.
In una struttura che non registra segnalazioni, può quindi essere particolarmente utile documentare le attività formative e le verifiche condotte sul funzionamento del sistema.
La sicurezza delle cure comincia dalla consapevolezza
L'obiettivo non è aumentare artificialmente il numero delle segnalazioni, ma creare le condizioni affinché gli operatori siano in grado di riconoscere gli eventi, comprenderne l'importanza e segnalarli senza timore di conseguenze punitive per segnalazioni effettuate in buona fede.
Un registro di incident reporting vuoto non dimostra necessariamente che una struttura sia sicura.
Prima di valutare il numero delle segnalazioni, occorre verificare che gli operatori sappiano cosa segnalare, come farlo e perché sia importante.
Perché la prima misura di prevenzione del rischio clinico è avere personale informato, formato e consapevole.
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